병원비가 너무 많이 나와 걱정하신 적 있으신가요?
건강보험이 적용되더라도 입원이나 장기 치료를 받다 보면 환자가 부담해야 하는 금액도 적지 않습니다.
이처럼 의료비 부담이 커질 수 있는 상황에서 국민들의 가계 부담을 덜어주기 위해 마련된 제도가 바로 ‘본인부담액상한제’입니다.
이 글에서는 본인부담액상한제가 무엇인지, 누가 대상이며 어떤 방식으로 환급을 받을 수 있는지, 실제 사례와 신청 절차까지 A부터 Z까지 정리해드립니다.
✅ 본인부담액상한제란?
본인부담액상한제는 건강보험이 적용되는 진료에 대해 환자가 일정 금액까지만 부담하고 그 초과 금액은 건강보험공단이 부담하는 제도입니다.
즉, 동일한 연도 내에 본인이 납부한 건강보험 본인부담금 총액이 소득에 따라 정해진 상한액을 초과할 경우, 그 초과분을 공단이 환자에게 환급해주는 구조입니다.
단, 비급여 항목(예: 상급병실료, 추나요법, 임플란트 본인부담 등)은 적용 대상에서 제외됩니다.
✅ 연도별 본인부담 상한액 기준 (분위별 정리)
본인부담상한액은 개인의 건강보험료 수준에 따라 결정되며, 매년 소득 분위별로 상한액이 달라집니다.
예시: 2020년 기준 상한액
| 분위 | 상한액 | 요양병원 입원일수 120일 초과 시 |
| 1분위 | 81만원 | 125만원 |
| 2~3분위 | 101만원 | 157만원 |
| 4~5분위 | 152만원 | 211만원 |
| 6~7분위 | 281만원 | - |
| 8분위 | 351만원 | - |
| 9분위 | 431만원 | - |
| 10분위 | 582만원 | - |
※ 연도별 상한액은 건강보험공단 홈페이지에서 매년 갱신되며 확인 가능합니다.
✅ 적용 방식: 사전급여 vs 사후환급
1. 사전급여
- 동일 요양기관에서 한 해 동안 발생한 본인부담금 총액이 상한선을 초과할 경우,
초과 금액은 병·의원이 공단에 청구하고, 환자는 상한액까지만 부담하면 됩니다. - 다만 2020년부터 요양병원은 사전급여 제외됨.
2. 사후환급
- 여러 병·의원, 약국 등에서 연간 발생한 본인부담금이 상한액을 초과한 경우,
다음 해 8월경 공단에서 합산해 초과 금액을 환자에게 직접 환급해줍니다.
✅ 실제 환급 사례로 이해하기
예시 1
- 2016년, 총 본인부담금 770만원
- 소득 분위: 4~5분위 (상한액: 211만원, 요양병원 입원일수 120일 초과)
→ 환급액 = 770 - 211 = 559만원 환급
예시 2
- 2014년, 총 본인부담금 550만원
- 소득 분위: 1분위 (상한액: 81만원)
→ 환급액 = 550 - 81 = 469만원 환급
📌 이렇게 환급되는 금액은 소득 분위에 따라 달라지며,
매년 8월 말경 공단에서 안내문이 발송됩니다.
✅ 적용 제외 항목 및 환수 대상
다음 항목은 본인부담상한제에서 제외되며, 잘못 환급된 경우 환수될 수 있습니다:
- 비급여 항목 (MRI, 상급병실료, 미용·성형 등)
- 임플란트 및 추나요법 본인부담금
- 보험료 체납 후 진료비
- 병원의 착오 청구
- 국고·지자체 의료비 지원과 중복 지급된 경우
- 제3자 행위로 인한 진료(교통사고 등)
✅ 자주 묻는 질문 (FAQ)
Q1. 환급금은 자동 지급되나요?
→ 아닙니다. 신청서 작성 후 제출해야 지급됩니다.
Q2. 꼭 8월까지 기다려야 하나요?
→ 연간 본인부담금이 상한선을 초과했다면
다음 해 8월부터 신청 가능합니다.
Q3. 가족 계좌로 환급받을 수 있나요?
→ 가능하지만 가족임을 증명하는 서류 제출 필수
Q4. PDF로 신청 가능한가요?
→ 국민건강보험공단 홈페이지에서 전자신청 가능
✅ 마무리
병원비가 많았던 한 해, “혹시 나도 환급받을 수 있지 않을까?” 생각하셨다면
본인부담액상한제 환급 대상자 여부를 꼭 확인해보시기 바랍니다.
이 제도는 의료비 부담을 줄이기 위한 매우 중요한 공공 보장장치로,
복잡해 보이지만 알고 보면 신청 방법도 간단합니다.
지금 바로 아래 버튼을 클릭해 대상 여부와 미지급 환급금을 확인해보세요!
